根管治療はできるだけ根管内を無菌化することを目指しますが、根管治療後の修復物はその蓋の役割もします。
不適合な修復物なら漏洩が起こり、折角無菌化にした根管内がバクテリアに汚染されてしまいます。
今回は保険の根管治療後に保険の金パラクラウンを装着した歯の再治療をご紹介します。

患者さんは40代男性で、当院で10本ほど顕微鏡治療を経験しています。
患歯は左下4で過去に根管治療とメタルクラウンの治療を施されていましたが、遠心歯肉縁付近に虫歯がありました。
自覚症状はありません。

クラウンは不適合でマージンに歯垢が付着しやすい環境でした。

クラウンを除去するとメタルコアが見えてきます
なるべく健全歯質を削らないようにメタルコアを取り除きますが、切削時の金属紛はなるべく体内に入れたくないのでラバーダム装着はしたほうが良いです。

除去したメタルコアを見るとかなり汚染物が付着していて、その不適合さ加減をよく表しています。

メタルコア除去後の歯には虫歯や感染歯質が広がっていたので徹底的に除去します。

長期間漏洩状態が続きバクテリアにさらされていたと推測したので、根管治療の予定を立てました。

根管治療中の仮封での漏洩防止やラバーダムが装着できるように隔壁を設置します。
隔壁はフロアブルレジンでモンブランのように積み上げて行きます。

ここまできてようやく根管治療が始まります。
下準備をしないですぐにファイルを挿入するのは良くないことです。
日本の歯医者は根管充填後のレントゲン写真だけで色々語ります。
特に保険だと全てにおいて余裕がないためすぐにファイルを挿入して早く治療を終わらしたい傾向にあると思います。
根管内にある感染性のあるものは可及的に除去し、機械的な清掃が終わった後は入念に洗浄します。

機械的・化学的な清掃が終わったら根管充填をします。

レントゲン写真や症状に問題がなければ支台築造でファイバーポストコアを直接法で行います。
ラバーダムを装着して接着阻害因子を取り除き築造します。

支台築造までが根管治療の範疇に入ります。

ポストは歯の補強にはならないので根管をなるべく削らずに、ファイバーはなるべく根管外周に配置するようにします。

現在直接法による支台築造が増えていると思いますが、レジンは必ず重合収縮を起こします。
細い根管ではC-factorが高いので、重合収縮はかなりのものと考えて間違いないです。

だからこそフェルールと補綴物の適合がとても大事なのです。
フェルールとは歯肉縁上に1.5mm以上の高さの健康な歯質のことで、これがないと漏洩と補綴物の脱離に繋がります。

Int Endod J. 1995 Jan;28(1):12-8.
Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration.
Ray HA1, Trope M.
Author information

Abstract
The purpose of this study was to evaluate the relationship of the quality of the coronal restoration and of the root canal obturation on the radiographic periapical status of endodontically treated teeth. Full-mouth radiographs from randomly selected new patient folders at Temple University Dental School were examined. The first 1010 endodontically treated teeth restored with a permanent restoration were evaluated independently by two examiners. Post and core type restorations were excluded. According to a predetermined radiographic standard set of criteria, the technical quality of the root filling of each tooth was scored as either good (GE) or poor (PE), and the quality of the coronal restoration similarly good (GR) or poor (PR). The apical one-third of the root and surrounding structures were then evaluated radiographically and the periradicular status categorized as (a) absence of periradicular inflammation (API) or (b) presence of periradicular inflammation (PPI). The rate of API for all endodontically treated teeth was 61.07%. GR resulted in significantly more API cases than GE, 80% versus 75.7%. PR resulted in significantly more PPI cases than PE, 30.2% versus 48.6%. The combination of GR and GE had the highest API rate of 91.4%, significantly higher than PR and PE with a API rate of 18.1%.

この報告は
根管治療良+修復良
根管治療良+修復悪
根管治療悪+修復良
根管治療悪+修復悪
の組み合わせで治療経過の差を比較しています。

一番経過が良好なのは当然ですが根幹治療良+修復良です。
興味深いのは根管治療が悪でも修復良ならそこそこ良い結果になることです。
根管治療良でも修復が悪ければ半数以上に病変ができてしまうという結果が出ています。

こうなると根管治療後の修復物まで根管治療の範囲になるという見方もできます。

Restodontistという言葉がありますが、Restoration(修復)と Endodontist(根管治療専門医)をあわせた造語で、正式名称ではありません。

海外では専門医制度がはっきりしており、専門医がワンランク上で一般歯科医師は低くみられるそうです。収入も専門医の方が多いようです。
日本では自称専門医が多いのが実情で、大部分の歯科医師は一般歯科医師(GP)です。

しかし私は顕微鏡歯科治療を追求していけば一般歯科医師でも最強のGPになれると考えています。超難症例は流石に専門医には敵わないけれども、普段の大多数の一般症例できちんと治療しておけば多くの患者さんに喜ばれます。

だいたい歯科の超難症例は医原性でそうなってしまうことも多いので、一般治療を高いレベルで行うことができれば難症例で苦しむ患者さんを減らすことができます。

きちんとした根管治療と精度の良い補綴治療がルーティーンに行えれば、顕微鏡歯科医師こそRestodontistになりうるのではないでしょうか。

補綴物はジルコニアクラウンを予定しているので、支台歯形成を行います。

仮歯の調整

2回目の形成は縁下にフィニッシングラインを設定するので歯肉圧排を行います。

ファインで形成


仮歯の調整

フィニッシングラインの最終調整はチゼルで行いました。

仮歯の適合

最終印象は各個トレーにインプリント2を使用し精密印象をします。
印象も顕微鏡下で行いサルカス内に印象材を流し込みます。

印象面の確認

こうしてやっと補綴物の作製にとりかかれます。
毎回治療の前に仮歯を外しますが、なるべくフィニッシングラインを傷つけないように摘んで仮歯を外します。
どうしてもコンコンと外す場合は仮歯の真ん中あたりに凹みを作って外します。

仮歯を外した支台歯には仮着セメントなどが付着しているので入念に清掃します。

ジルコニアクラウン内面にサンドブラストをして接着効果の向上を図ります。
ジルコニアの接着については色々わかっていない面があります。

ジルコニアクラウンの適合

根管治療後の修復物の出来が悪ければ、辺縁から漏洩が起こり根管内に感染が広がります。
これは白い歯とか保険のきかない材料を使うとかの問題ではなく補綴物の精度のことです。
さらに長年月に渡って良好な経過を期待するならフェルールは必須です。

関連記事 セラミックを作製して感じた色々な患者さんのために

費用 小臼歯根管治療(リトリートメント)130000円〜
   ジルコニアクラウン 173000〜

回数 根管治療 2回
   ジルコニアクラウン 5回