歯医者に行って治療をして治してもらっている。
患者さんにとってはまさか壊されているとは考えてもみなかった。
歯科医師は誰でも苦い経験を持っているものです。
精一杯の治療をしてもうまくいかないことがあるのが現実です。
では、その時どうしますか?

患者さんは40代男性で、以前レジン修復の治療で当ブログに登場戴きました。

患歯は右下6で、歯周検査とレントゲン写真からパーフォレーションを強く疑いました。

パーフォレーションとは医原性の穿孔のことで、わかりやすく言うと間違って穴を開けてしまうことです。
皆さんは驚きますか?
驚くのは当然ですよね。
しかしこれは珍しい事ではなくて、パーフォレーションの歯を日頃よく見かけます。


ラバーダムをしてから治療を開始します。
この蓋を取れば体内へと通じる道が露出するので、細菌の混入は可能な限り避けたいためにラバーダムをします。


蓋の除去の途中ですが、汚染された髄腔が見えてきました。
柔らかいデブリが多量に溜まっています。


これがパーフォレーションです。
髄床底に穴が開けられた状態です。
歯科医師なら根管治療でのファイルの破折やパーフォレーションなどを起こしてしまい、落ち込んだり患者さんに申し訳ないと思ったり言い訳を考えてみたり胸を痛めたり、そのような苦い経験をしている人は多いと思います。
私にもあります。

私が新卒の時にアルバイト先でパーフォレーションをした時、院長先生のアドバイスは「虫歯が深く進行していたので、虫歯をとったら穴が開きましたと患者さんに説明しなさい」、でした。
私は手探りで治療していたので、見当違いで穴を開けてしまったのです。

根管治療のファイル破折だってあります。
でも見えないからどうにもなりませんでした。
その時の自分の患者さんへの対応は決して真摯に向き合ったものではないと思います。

その時の反省、教訓、後悔様々なものをひっくるめて顕微鏡治療というものにたどり着きました。


髄腔内をある程度綺麗にして中の様子がわかるようにします。
どうやら根管口は4つあり、パーフォレーションは近心頬側にあるのがわかります。


ちょうど器具で触れているところが近心頬側根の根管口なので、もしかしたら根管口をドリルで削りながら探しているうちにパーフォレーションを起こしたのではないかと思われます。


齲蝕検知液を使って感染している歯質を染め出し、できるだけ汚れているものは除去します。


この歯を最初に治療した歯医者が可視下で治療してたらこんな事態にならなかったのになという思いはやはり拭えません。
しかし担当した歯医者さんの置かれている境遇のことを考えると責める気も起きません。
この患歯のパーフォレーションはポケットと交通しているので周囲の汚染物をよく取り除く必要があります。
いわゆるendo-perio 歯周歯内病変なので外部からの漏洩があります。
一般的に予後はあまり良くないと言われています。
そのことも患者さんには十分説明をして、本人が歯の治療を望みました。


次亜塩素酸ナトリウムを使って感染物質や軟組織を融解します。
次亜塩素酸ナトリウムに超音波を併用すると活性化され洗浄効果が向上します。


超音波を使ってパーフォレーション周囲をさらに機械的に清掃し綺麗にします。
パーフォレーション部はこの後封鎖をする予定ですが、感染物質を残したままだとうまくいかないので、可及的に綺麗にします。


4つの根管の清掃も必要になるので、各根管口をきちんと明示する必要があります。


髄腔内はかなり漏洩していたので、残存するガッタパーチャは可及的に除去します。


パーフォレーションの処置と根管治療を再び盲目的な治療をして効果があるのか。
根管深部のガッタパーチャを盲目下で除去できるのか。
ここでいう盲目下とは、たとえルーペや顕微鏡などの拡大装置を使っていたとしても、ミラーテクニックが使えなければやはり手探りの治療となるので、これも含めています。


顕微鏡を使っていない歯医者からよく聞く質問は、いくら顕微鏡でも根尖(根の先端)まで見えないじゃないか、です。
根尖まで見えれば成功率が上がるというのならそうなるといいですね。
少なくとも肉眼やルーペ(?)ではこの写真の深さのレベルも見えないと思います。
ルーペを使って根管治療したことがないのでルーペに関してはわかりませんが。


近心根にはイスマスがあり根管充填剤が入り込んでいました。
このイスマスもただ根管充填剤が入り込んでいるだけなので、感染物質が溜まっていると考えた方が良さそうです。


パーフォレーションを塞ぐ前に可及的に感染物質を取り除きたいので、粘膜に接する裏側にも器具を入れて機械的な清掃をしました。
先日Facebook上でパーフォレーションについて議論されていて、色々な先生が考えや意見を述べていました。
その中で保険なら封鎖はレジン系、自由診療ならMTAセメントという意見が出ていました。
多分この先生の本意は材料だけの違いでは無い事も言いたかったと私は思います。

パーフォレーションは最終的には封鎖をしなければいけません。
歯科で使う材料は大抵の場合、特にレジン系は硬化時に水分があると接着不良をおこし封鎖が不完全になります。
どうしても私たちが治療する歯という環境は水分があるのでここが難しいところでもあるのです。
一方、MTAは水分がある環境でもきちんと硬化してさらに少し膨張してくれるので封鎖性がとても良いのです。
レジンはラジカル重合なので硬化時に収縮します。
コントラクションギャップが問題になります。

しかし、パーフォレーション周囲に感染がないことが条件です。
汚れた環境で使っても全く意味がありません。

保険ではパーフォレーションリペアは数百円です。
しかもMTAセメントは1グラム一万数千円します。

材料云々の前に大事な感染物質の除去は数百円です。


化学的+機械的清掃でできるだけ綺麗にします。


遠心根も根管治療をします。


根管充填前に薬液で十分に洗浄します。
目安は20分間洗浄します。


パーフォレーションにMTAで封鎖する直前の様子です。
だいぶ周囲が明るくなり綺麗になりました。
軟組織もだいぶ落ち着いて出血もコントロールできます。


パーフォレーション部にMTAを盛る際は、厚めに盛ることが良いとされています。


近・遠心根にも同様にMTAセメントで根管充填します。


根管充填後。

全力治療にあたりましたが、ポケットと交通しているので予後に不安が残ります。
交通していると細菌がポケットからパーフォレーション部に侵攻してしまうからです。
頬側の分岐部がかろうじて歯肉に隠されている状態なので、患者さんには定期検診で来院する度にこの歯に関する知識を持ってもらうようにし、プラークコントロールの励行をくどいほど伝えます。

術後1年

術後1年が経過しましたが、患者さんの自覚症状はありませんがレントゲン写真像では可もなく不可もなくといったところでしょうか。
まだ1年しか経っていないのでこれからが勝負です。
患者さんのブラッシングのモチベーションを維持させられるよう私たちが支えてあげられるよう、取り組んで行きます。

こうなってしまう前に出会えてたらなあ、と思いますがそんなこと言ってもしょうがないですよね。
色々な患者さんから、「この歯は顕微鏡治療するほどでもないですか?」と質問されますが、どんな歯でも顕微鏡治療をお勧めします。
虫歯が軽度であればなおさらその時点でキッチリ治療しておくことはとても大事です。
多くの患者さんはその治療ができてなかったから、今苦しんでいるのです。

治療回数 3回
治療費用 根管治療+パーフォレーションリペア 約20万円