ブログ歯記

「根の治療をしてもらった歯が激痛なんです」
根管治療を受けた歯なのに、痛みや違和感がなかなかなくならない。
一度は痛みが軽くなったものの、数年かけて症状が強くなってきた。
このような場合、根管内に感染が残っている、治療されていない根管がある、治療後の封鎖が不十分になっている、歯に新たな亀裂やむし歯が生じているなど、さまざまな原因が考えられます。

今回は根管治療後も強い痛みが続いていた左上第一大臼歯（左上6）に対して、顕微鏡を使用した再根管治療を行った症例をご紹介します。
2017年に治療を行い、その後2022年までCTを含めて経過を確認しました。

この症例を先に結論から

今回の患者さんは40歳の女性です。
歯科医療機関に勤務する歯科衛生士の方で、以前に左上第一大臼歯の根管治療を受けていました。
しかし治療後も違和感が残り、時間の経過とともに痛みが強くなっていました。
当院では、術前のレントゲン写真やCTなどから歯の状態を確認したうえで、顕微鏡下で再根管治療を行いました。
症例の概要
年齢・性別：40歳・女性
歯：左上第一大臼歯（左上6）
主訴：根管治療後も続く強い痛み
治療：顕微鏡下での再根管治療
使用した主な方法：ラバーダム、顕微鏡、CBCT、超音波による洗浄、MTAによる根管充填
再根管治療の回数：3回
治療費：大臼歯の再根管治療 200,000円〜
治療時期：2017年
経過観察：2022年までCT等で確認(5年間）2022年以降は問診や電話での確認。
※治療回数・費用はこの症例におけるものです。歯の状態によって異なります。

なぜ、根管治療をしたのに痛みが続いたのでしょうか？
根管治療を受けた歯でも時間が経ってから痛みや違和感が出たり、病変が治癒しないことがあります。

原因としては、
・複雑な形態の根管が見つからず、治療されていない
・狭い・曲がった根管の処置が十分にできていない
・根管内に細菌感染が残っている
・治療後の修復物から再び細菌が侵入している
・新たなむし歯や歯の破折が生じている
などが考えられます。

アメリカ歯内療法学会（AAE）も根管治療後に治癒しない理由として、未処置の根管、複雑な根管解剖、治療後の封鎖の問題、新たなむし歯や破折などを挙げています。
ただし実際の原因は歯によって異なります。
そのため「根の治療がうまくいかなかった」という一言だけで判断するのではなく、現在の症状、レントゲン写真、CT、歯の状態などを総合的に確認することが重要です。

＜今回の患者さんはどのような状態だったのでしょうか？＞
患者さんは40歳の女性で、歯科医療機関に勤務する歯科衛生士でした。
左上第一大臼歯にはセラミックインレーが入っており、ある時歯に自発痛が出たため、勤務先で根管治療を受けました。
治療後、強い痛みはいったん軽くなりましたが、完全に違和感がなくなったわけではありませんでした。
その後時間の経過とともに症状が悪化し、「ものすごい激痛なんです」
という状態で来院されました。

＜術前のレントゲン写真・CTで確認したこと＞
術前の通常のレントゲン写真ではとても丁寧な根管充填がされており、どこに不具合があるのかがはっきりわからないため、CBCTによる三次元的な画像も確認しました。

すると、左上第一大臼歯の根口蓋根に大きな病変を認め、口蓋根の先端は軽度の湾曲を認めました。

ここで大切なのは「過去の治療をどう評価するか」です
再根管治療では、現在残っている所見から、過去にどのような問題があったのかを推測することがあります。
しかし、実際に当時の治療を直接見ているわけではありません。

そのためこの症例では、「前医の治療が悪かった」と単純に判断するのではなく、現在確認できる所見から、再治療によって改善できる問題があるかを検討しました。
再根管治療では、過去の治療によって根管の形態が変化していることもあり、治療前の診断と治療計画が重要になります。

＜なぜ、もう一度根管治療をすることになったのか？＞
今回再根管治療を検討した大きな理由は、
「強い症状があること」と「根の周囲に病変が確認されたこと」、そして湾曲している根尖に感染物質が残っており、それを除去すると治癒するのではないかという「勝算」があったからです。
歯根は大小はありますが根の先端は湾曲しています。
根の治療器具は細い金属製のファイルというヤスリのような器具を使い、根管の太さや感染などの汚れ具合により徐々にファイルの径を太くしていきます。
根管形態の知識がないとやたらめっぽうにグリグリ根管を削ってしまい、本体の根管から逸脱し人為的に通路を作ってしまうことが非常に多く見受けられます。
これをレッジと呼びます。

根管治療を一度受けた歯であっても原因を特定し、再治療によって改善できる可能性がある場合には、再根管治療という選択肢があります。
もちろんすべての歯が再治療だけで治るわけではありません。
このレッジによって根管形態を破壊されてしまうと難症例になってしまい、根管治療の成功率が低くなる傾向があります。
ステンレス製のファイルの特性は、スプリングバックという性質があり湾曲している根管に挿入すると元の形に戻ろうとするので、湾曲の内側の感染物質を取り残すこともあります。


歯の破折の有無、残っている歯質、根管の状態、病変の状態などによっては、歯根端切除術などの外科的歯内療法や、場合によっては抜歯を検討することもあります。

今回の再根管治療で特に重視したこと
今回の治療では、次の点を重視しました。
1．ラバーダムによる隔離
根管治療では、治療する歯を口腔内からできるだけ隔離することが重要です。
当院ではラバーダムを使用して、唾液などによる根管内への細菌の侵入を防ぎながら治療を行いました。
ラバーダムは、根管内への口腔内細菌による汚染を減らすだけでなく、洗浄液や器具から患者さんを守る役割もあります。
AAEは2024年のポジションステートメントで、非外科的な根管治療におけるラバーダムによる隔離を標準的な処置として位置づけています。

2．顕微鏡を使用して根管内を確認する
再根管治療では、以前の治療で使用された根管充填材を取り除く必要があります。
さらに、
・どこに根管があるのか
・根管の入口はどこなのか
・根管内に残っている充填材はないか
・根管の形態に変化がないか
・未処置の根管がないか
などを確認します。

そこで当院では、歯科用顕微鏡による拡大視野と照明を利用して治療を行いました。
ただし、ここは患者さんにもぜひ知っておいていただきたいところです。
「顕微鏡を使えば必ず治る」という意味ではありません。
顕微鏡は、肉眼では確認しにくい細かな構造を観察するための道具です。
実際の治療では、診断、根管の解剖、感染管理、洗浄、根管充填、治療後の封鎖などを総合的に考える必要があります。

＜実際の再根管治療＞
STEP 1　以前の根管充填材を除去
まず、以前の根管治療で入っていた根管充填材を除去しました。
再根管治療では、すでに根管の形態が変化していることがあるため、最初の治療よりも慎重な操作が必要になります。

STEP 2　根管の内部を顕微鏡で確認
根管充填材を除去しながら、顕微鏡下で根管内部を確認しました。
口蓋根根尖付近にはレッジがあり、本来の根管を見つけ出し内湾側の感染物質の除去を行いました。
すると、根管内からデブリ（汚染物質や組織片など）が確認されました。
これらを除去しながら、根管の形態を確認していきます。

ファイルの形態を湾曲に合わせて内湾側を次亜塩素酸ナトリウム下でファイリングし、感染物質の除去を行いました。

STEP 3　MB2根管を確認
上顎第一大臼歯では、近心頬側根に2本目の根管、いわゆるMB2が存在することがあります。
今回の治療でもMB2を確認し、MB1とつながるイスマスという架け橋構造の中に溜まっているデブリを除去しました。
上顎大臼歯は根管の形態が複雑なため、未処置の根管やイスマス、フィンなどが存在しないかを確認することは、再根管治療において重要なポイントの一つです。

STEP 4　器具による清掃と薬液による洗浄
根管内の清掃では、ファイルなどの器具による機械的な操作だけでなく、洗浄液を用いた化学的な清掃も重要です。
今回の治療では、次亜塩素酸ナトリウムを使用しながら根管内を清掃しました。
さらに、超音波を利用して洗浄液を根管内で作用させる処置も行いました。
今回の症例では、超音波を利用した洗浄を約20分行っています。

根管治療は「根管の形を整えて薬を詰めれば終わり」という単純な処置ではありません。
根管内に存在する感染源をできる限り減らし、その後に根管を封鎖することが重要です。
ESE（European Society of Endodontology）の2023年S3ガイドラインでも、診断・治療計画に加えて、無菌的な処置、根管形成、洗浄、根管充填、治療後の評価などを総合的に扱っています。

STEP 5　MTAによる根管充填
根管内の清掃を行った後、今回はMTAを用いて根管充填を行いました。
MTAなどの材料は、あくまで根管治療を構成する一つの要素です。
「MTAを使えばなんでも治る」ということではありません。
根管内の感染源への対応、根管の状態、封鎖、歯そのものの状態などを総合的に考えて治療する必要があります。

STEP 6　いったん封鎖して経過を確認

今回の症例では、根の周囲に比較的大きな病変が確認されていました。
そのため、治療後すぐに最終的な評価をするのではなく、まず歯を封鎖して経過を観察することにしました。

治療直後、痛みはどうなったのでしょうか？
治療後患者さんからは、「痛みがなくなった」との反応がありました。
ただし、ここで注意したいのは、「痛みがなくなった＝完全に治癒した」ではないということです。

根の周囲にできた病変が画像上改善していくには時間がかかります。
そのため、症状だけではなく、レントゲン写真やCTなどを含めて経過を確認していく必要があります。

＜4か月後、レントゲンとCTではどうなったのか？＞
治療から約4か月後に、再び画像検査を行いました。
すると、治療前に認められていた根の周囲の病変について、明らかな改善を示す画像所見が確認されました。

また、根の周囲の骨の回復はその後も継続する可能性があるため、4か月時点だけで最終的な治癒を判断するものではありません。

＜その後の長期経過＞
この症例では2017年に再根管治療を行い、その後も経過観察を続けました。
2022年までCTを含めて経過を確認し、良好な状態が維持されていました。
このように、根管治療の結果を評価する場合には、治療直後の画像だけではなく、時間を置いて経過を見ることが大切です。
2017年：再根管治療
↓
4か月後：病変部の画像所見に改善
↓
2022年：CTを含めて良好な経過を確認
術後5年経過
経過は良好です。

術後5年 – SD 480p
↑↑↑↑↑ CT動画
歯根周囲の組織は安定しており、自覚症状もない

再根管治療では、過去の治療によって根管の形態が変化していることもあるため、単純に「もう一度同じ治療をする」というわけではありません。
「再根管治療をすれば、必ず治りますか？」
これは非常に重要な質問です。
必ず治るとは言えません。
再根管治療を行っても改善しない場合があります。

例えば、
・歯根に亀裂や破折がある
・根管内の感染源を完全に除去できない
・根管の形態が大きく変化している（レッジ）
・根尖部へのアクセスが困難
・歯そのものの残存歯質が少ない
などの場合です。

そのため治療前に現在の歯の状態を診査し、「再根管治療によって改善できる可能性があるのか」を判断することが重要です。

再根管治療の成功率はどのくらいですか？「再根管治療は何％治りますか？」という質問もよくあります。
しかし、これは一つの数字だけで答えることが難しい問題です。
研究によって、
・治療方法
・症例の難易度
・根の先に病変があるか
・観察期間
「成功」をどのように定義するか
などが異なるためです。
過去の系統的レビューでは、非外科的再根管治療の総合的な成功率として約78％という値が報告されていますが、病変の有無などによって結果は変わります。
また、AAEの資料でも再根管治療の予後は、以前の治療内容や根管の解剖学的変化などによって左右されるとされています。
そのため、
「再根管治療なら○％治る」
と単純に考えるより、「自分の歯の場合、何が原因で治っていない可能性があり、その原因を再治療によって改善できるのか」を確認することが大切です。

＜顕微鏡を使えば、根管治療は成功するのでしょうか？＞
顕微鏡は、根管治療において非常に有用な診療機器の一つです。

拡大視野と強い照明によって、
・根管の入口
・微細な解剖学的構造
・根管充填材
・治療中の細かな変化
などを確認しやすくなります。

特に今回のような再根管治療では、以前に治療された根管をもう一度確認する必要があるため、顕微鏡のメリットが活かされます。
ただし、顕微鏡を使うことだけで治療結果が決まるわけではありません。
診断、治療計画、感染管理、根管の清掃・洗浄、封鎖、修復などを総合的に行うことが重要です。

＜なぜラバーダムを使うのでしょうか？＞
「ラバーダムをすると何が違うのですか？」患者さんからよく聞かれる質問です。
根管治療では、根管内をできるだけ清潔な状態に保つ必要があります。
口の中には多くの細菌が存在するため、治療中に唾液などが根管内に入れば、根管内を清潔に保つことが難しくなります。
また、根管治療では次亜塩素酸ナトリウムなどの洗浄液を使用することがあるため、患者さんの口腔内を保護する意味でも隔離が重要です。

AAEは、非外科的根管治療ではラバーダムによる隔離が標準的かつ不可欠な処置であるとしています。
根管治療は「根の中に薬を詰める治療」ではありません
患者さんからすると、根管治療というと、「神経を取って、根の中に薬を詰める治療」というイメージがあるかもしれません。
しかし、実際にはそれだけではありません。
根管治療で重要なのは、根管内の感染源をできるだけ除去し、洗浄し、その後に再び細菌が侵入しにくい状態に封鎖することです。

そして、根管治療が終わった後には、歯冠部の修復も非常に重要です。
診断 → 隔離 → 根管の探索 → 清掃・形成 → 洗浄 → 根管充填 → 封鎖 → 修復 → 経過観察
という一連の流れで考える必要があります。

＜この症例から患者さんに知っていただきたいこと＞
今回の症例から、特にお伝えしたいことが5つあります。

1．根管治療後に痛みが続く場合は、原因を調べることが大切です
「根の治療をしたから、もう痛くならないはず」とは限りません。
痛みが続く場合には、根管内の感染、未処置の根管、修復物の問題、歯の破折など、さまざまな可能性があります。

2．再根管治療という選択肢があります
一度根管治療をした歯でも、原因を特定し、それを改善できる可能性がある場合には、再根管治療によって歯を保存できる場合があります。

3．顕微鏡は「見える」ことを助ける道具です
顕微鏡によって細かな構造を確認しやすくなりますが、顕微鏡だけで治療が成功するわけではありません。

4．ラバーダムによる隔離は感染管理と患者さんの安全のために重要です
根管治療では、治療する歯を口腔内から隔離することが重要です。

5．治療直後だけでなく、長期的な経過を見ることが重要です

根の周囲の病変が改善しているかどうかは、時間を置いて確認する必要があります。

<この症例の治療費と通院回数>
今回の症例では、初診を除き、再根管治療は3回の通院で行いました。
治療費:大臼歯の再根管治療　約200,000円〜です。

ただし、再根管治療は歯の状態によって難易度が大きく異なります。
根管の数、根管の湾曲、以前の治療による変化、根管充填材の状態、破折の有無などによって、必要な治療内容や回数は変わります。
そのため、実際の費用については診査・診断後にご説明しています。

※症例写真・CT画像等の掲載については、患者さんご本人の同意を得たうえで公開しています。

まとめ
今回の患者さんは、以前に根管治療を受けた左上第一大臼歯に強い痛みが続いていました。
術前のレントゲン写真とCTで歯の状態を確認し、再根管治療によって改善できる可能性があると判断しました。
顕微鏡とラバーダムを使用し、以前の根管充填材を除去したうえで根管を探索・清掃・洗浄し、MTAで根管充填を行いました。
治療後には痛みが消失し、4か月後の画像検査では病変部に改善が確認されました。
さらに2022年までCTでの経過観察を行い、良好な状態が維持されていました。

「根管治療をしたのに痛みが続いている」
という場合でも、必ずしも「もう抜歯するしかない」ということではありません。
まずはなぜ症状が続いているのか、その原因を再治療によって改善できるのか、を診査することが重要です。

よくあるご質問
Q. 根管治療をしたのになぜ痛くなるのですか？
根管内の感染が残っている、未処置の根管がある、治療後に細菌が再び侵入した、歯に亀裂や破折があるなど、さまざまな原因があります。症状だけで原因を判断することはできません。
Q. 一度根管治療をした歯でも再治療できますか？
状態によっては可能です。過去の根管充填材を除去し、根管内を再評価・清掃して、再び封鎖します。歯の状態によっては外科的歯内療法など別の治療が適している場合もあります。
Q. 顕微鏡を使えば必ず治りますか？
いいえ。顕微鏡は細かな構造を確認するための重要な診療機器ですが、治療結果は診断、感染管理、根管の清掃・洗浄、封鎖、歯の状態など複数の要素によって左右されます。
Q. ラバーダムはなぜ必要ですか？
唾液などによる根管内への細菌の侵入を防ぎ、さらに治療器具や洗浄液から患者さんを保護するためです。AAEは非外科的根管治療におけるラバーダムによる隔離を標準的かつ不可欠な処置と位置づけています。
Q. 根の先の病変は4か月で治りますか？
4か月で画像上の改善が見られる場合はありますが、4か月だけで最終的な治癒を判断するものではありません。時間を置いて経過を確認することが重要です。
Q. 再根管治療の費用はいくらですか？
当院では、この症例のような大臼歯の再根管治療は200,000円〜です。歯の状態や難易度によって異なります。

参考にした主な資料
American Association of Endodontists：Endodontic Retreatment / Retreatment Explained
American Association of Endodontists：Dental Dams Position Statement（2024）
American Association of Endodontists：Nonsurgical Retreatmentの系統的レビュー
European Society of Endodontology：S3-Level Clinical Practice Guidelines for Pulpal and Apical Disease

この症例は2017年に治療した症例です。治療当時の診療内容と画像記録をもとに掲載しています。現在の治療では、診療環境・使用機器・治療方針等が一部変更されている場合があります。

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この記事の執筆・監修
おもて歯科医院
院長　表 茂稔
歯科医師・博士（歯学）
日本顕微鏡歯科学会 認定医・指導医
日本顕微鏡歯科学会常任理事
関東歯内療法学会理事
日本歯科大学 臨床講師

顕微鏡を使用した歯科治療、特に根管治療について臨床・教育に携わっています。